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Formulaire

cerfa n° 14952*01 - Autre n° :

Mis à jour le modified 2017-03-20 par Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Ce Formulaire est rattaché à

Le formulaire doit être rempli à l'aide de l'ordinateur (et non pas à la main), puis imprimé sur 2 feuilles (pas de recto verso).

Ne doivent pas être remplis :

  • le lieu d'établissement,
  • la date d’établissement,
  • l'heure,
  • l'identité de l'autorité habilitée (mention Devant)
  • et la partie réservée à la signature.

Ces mentions seront renseignées lors de la remise du formulaire aux autorités compétentes, à la main.

À noter : il est également possible d'utiliser le formulaire cartonné disponible au guichet.

Dernière mise à jour le 31/01/2019